ナオリ健康保険組合

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申請書一覧

印刷した書類に必要事項を記入し、事業所の健保事務担当者または健保組合へ提出してください。
各書類は用紙サイズが異なります。指定の用紙サイズで印刷してください。
複写式などの書類は、ナオリ健保へ請求してください。

※各種申請書の押印が不要になりました。現在、掲載されている各種申請書については、順次、改訂いたします。

保険証関連
給付関連
保健事業関連

保険証関連

書式	記入例
健康保険被扶養者（異動）届（2枚複写・A4）
被扶養者現況届（A4） ※配偶者・未就学児・学生以外を扶養申請する場合添付してください。
健康保険被保険者証（高齢受給者証）回収不能届（2枚複写・A4） ※退職時に保険証が返還できない場合提出してください。
健康保険被保険者証再交付申請書（A4）
健康保険被保険者氏名変更届（A4）
任意継続被保険者資格取得申請書（A4）	資格取得申請について
健康保険被扶養者（異動）届（任意継続被保険者用）（A4）
資格喪失証明発行依頼申出書（A4）
健康保険被保険者住所変更届（世帯）健康保険被保険者住所変更届（単身）

給付関連

書式	記入例
高額療養費支給申請書・一部負担還元金請求書・家族療養費付加金請求書・世帯合算高額療養費付加金請求書（2枚・A4）	記入上の注意
健康保険限度額適用認定申請書（A4）
療養費支給申請書（A4）
装具装着確認書・療養費支給申請書（A4）
療養費支給申請書（海外で治療を受けた場合）（A4）	海外療養費を請求される方へ
診療内容明細書（様式A（医科））（A4）
診療内容明細書（様式C（歯科））（A4）
領収明細書（様式B）（A4）
傷病手当金請求書	記入例
出産育児一時金・付加金請求書（A4）	出産育児一時金を請求される方へ
埋葬料（費）・埋葬料付加金請求書（A4）
第三者行為による傷病届（A3）
事故発生状況報告書（A4）
念書（兼同意書）（A4）
誓約書（A4）
負傷原因届書（A4）

保健事業関連

書式	記入例
人間ドック申込書（A4）
生活習慣病健診申込書（A4）
健診補助金請求書（A4）
質問票（A4）
定期健診補助金請求書（2枚・A4）
インフルエンザ予防接種補助金請求書（2枚・A4）
委任状（A4）
契約保養所利用申込書（A4）
レクリエーション実施計画書（A4）
PepUp本人確認用コード再発行依頼書（A4）
医療費通知明細交付申出書（A4）